Cuestionario Para panel de discussion


WAC del Sur de la Florida, una empresa de estudios de mercado en el Sur de la Florida, está buscando consumidores como usted para participar en grupos de discusión. Personas registradas atienden estos grupos de discusión, donde aportan su opinión sobre un sin número de temas. En agradecimiento por su opinión y su tiempo recibirá un incentivo de dinero en efectivo. Si está interesado en registrar su nombre en nuestra lista, por favor lea y conteste las siguientes preguntas con la mayor precisión posible. Recuerde su información se mantendrá confidencial y no se compartirá, ni se usara para ningún otro propósito que el de invitarle a participar en nuestros paneles de discusión. En ningún momento se harán presentaciones de venta.

¿Cuál es su nombre?
¿Cuál es su apellido?
¿Cuál es su dirección electrónica? (e-mail)
Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY)
¿Cuál es su numero de teléfono Residencial?
¿Cuál es su numero de Celular?
¿Cuál es su dirección residencial?
¿Ciudad?
Codigo Postal
Sexo
¿Cuál es su País de origen?
¿Cuál es su estado civil?
Por favor describa el sexo y fecha de nacimiento de los miembros de su familia:
Niños
Fecha de Nacimiento  
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
¿Cuál es su nivel de educación?


¿Qué tipo de trabajo se desempeña?
¿Industria?
nombre de empresa?
Nos podría dar información sobre los vehículos de su hogar, incluyendo autos, motoras:
Vehículo 1: Marca: Modelo:

Vehículo 2: Marca: Modelo:
¿Estás registrado para votar?
¿Afiliación a un partido político?
Que categoría describe el ingreso familiar anual antes de los impuestos(taxes):






¿Sufre usted de algunas de estas condiciones de salud? Marque todas las que apliquen:
AlzheimersArtritis
AsmaFibrilación auricular
AutismoBiPolar
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (C.O.P.D)
Enfermedad de CrohnDiabetes tipo 1
Diabetes tipo 2Epilepsia
Enfermedades del CorazónHemofilia
Hepatitis CHIV/AIDS
LupusEsclerosis Múltiple
Parkinson
Cáncer- Especifique:
Otro- Especifique:
Si actualmente es cuidador de alguien, seleccione las dolencias que padece el paciente:
AlzheimersArtritis
AsmaFibrilación auricular
AutismoBiPolar
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (C.O.P.D)
Enfermedad de CrohnDiabetes tipo 1
Diabetes tipo 2Epilepsia
Enfermedades del CorazónHemofilia
Hepatitis CHIV/AIDS
LupusEsclerosis Múltiple
Parkinson
Cáncer- Especifique:
Otro- Especifique: