Cuestionario Para panel de discussion


WAC del Sur de la Florida, una empresa de estudios de mercado en el Sur de la Florida, está buscando consumidores como usted para participar en grupos de discusión. Personas registradas atienden estos grupos de discusión, donde aportan su opinión sobre un sin número de temas. En agradecimiento por su opinión y su tiempo recibirá un incentivo de dinero en efectivo. Si está interesado en registrar su nombre en nuestra lista, por favor lea y conteste las siguientes preguntas con la mayor precisión posible. Recuerde su información se mantendrá confidencial y no se compartirá, ni se usara para ningún otro propósito que el de invitarle a participar en nuestros paneles de discusión. En ningún momento se harán presentaciones de venta.

¿Cuál es su nombre?
¿Cuál es su apellido?
¿Cuál es su dirección electrónica? (e-mail)
Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY)
¿Cuál es su numero de teléfono Residencial?
¿Cuál es su numero de Trabajo?
¿Cuál es su numero de Celular?
¿Cuál es su dirección residencial?
¿Ciudad?
Codigo Postal
Sexo
¿Cuál es su País de origen?
¿Cuál es su estado civil?
¿Sufre usted de algunas de estas condiciones de salud? Marque todas las que apliquen:
Degeneración Macular Relacionada con la Edad (A.M.D)AlzheimersArtritisAsma
Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD)Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (C.O.P.D)Enfermedad de Crohn
DepresiónDiabetesEnfermedades del CorazónAlta Presión
ColesterolSíndrome de Intestino Irritable (IBS)Esclerosis MúltipleObesidad
ParkinsonEnfermedad Arterial Periférica (P.A.D)Síndrome de las Piernas Inquietas (R.L.S)Insomnio
Cáncer- Especifique:
Otro- Especifique:
Por favor describa el sexo y fecha de nacimiento de los miembros de su familia:
Niños
Fecha de Nacimiento  
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
¿Qué tipo de trabajo se desempeña?
¿Industria?
¿Su Titulo?
¿Se le requiere viajar para su trabajo?
Que categoría describe el ingreso familiar anual antes de los impuestos(taxes):






¿Cuál es su nivel de educación?


¿Tiene una computadora?
¿Que Marca? 
¿Quién es su proveedor de Internet? 
¿Quién es su proveedor de Internet??
Nos podría dar información sobre los vehículos de su hogar, incluyendo autos, motoras:
Car 1:
Marca: Modelo: Año:
Car 2:
Marca: Modelo: Año:
Car 3:
Marca: Modelo: Año:
Car 4:
Marca: Modelo: Año:
¿Es usted dueño de un vehículo acuático?
¿Que tipo?
¿Es usted fumador? :
¿Que marca fuma?
¿Tiene usted una mascota?
¿Que Clase? 
¿Tiene usted teléfono celular?
¿Cuál es la marca de su teléfono celular?
¿Quién es el proveedor de su servicio?
¿Cuál es su afiliación Política?
¿En que tipo de residencia vive?
  ¿Usted es dueño o renta su hogar?
¿Cual de los siguientes, si alguno, usted consume?
Cerveza 
Vino
Licor 
¿Cual de los siguientes usted posee?









¿Que tipo de televisor tiene en su hogar?
¿Que método de conexión usa usted para su televisor en su hogar?
¿Que tipo de connección de internet tiene en su hogar?
¿Alguna vez ha comprado artículos por Internet?
¿Cual de los siguientes artefactos inalámbricos usted utiliza para conectarse al Internet?
 Otro:
Nombre de su Institución Bancaria
¿Cual de las siguientes tarjetas de crédito utiliza:
 Other:
¿Como se entero de nosotros?